各镇人民政府、街道办事处，县经济开发区管委会，县各委办局，县各直属单位：

《涟水县防返贫保险实施方案》已经县政府十七届第25次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                     涟水县人民政府办公室

                       2023年6月21日　

 （此件公开发布）

涟水县防返贫保险实施方案

为巩固拓展脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴，建立健全解决相对贫困长效机制，防止我县家庭人口致贫、返贫，根据《中共中央 国务院关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》《中共中央 国务院关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的意见》《省委办公厅 省政府办公厅关于开展富民强村帮促行动接续推进乡村全面振兴的实施意见》《市委办公室市政府办公室印发关于大力开展富民强村帮促行动接续推进乡村全面振兴的实施意见的通知》（淮办发〔2021〕27号）和《淮安市开展“防贫保”工作助推脱贫攻坚指导意见》（淮扶组〔2020〕7 号）《关于促进防返贫保险规范发展的意见》（淮扶办〔2021〕4号），结合县情实际，特制定我县防返贫保险工作实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻“四个不摘”要求，瞄准脱贫不稳定户和边缘易致贫户，抓住因病、因学、因灾等返贫致贫关键因素，在“两不愁三保障”等系列政策全面落实的基础上，建立防返贫保险制度，用保险的办法常态长效防贫堵贫，为有效解决相对贫困问题，推动巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接奠定坚实基础。

二、基本原则

（一）政府引导，广泛覆盖。充分发挥政府在防返贫保险顶层设计、规范标准、宣传发动、统筹协调等方面的引导作用，创新保险实施、运行、管理模式，实现全县人口全覆盖，确保保险防贫效应。

（二）接受监督，保障公平。防返贫保险对我县所有临贫易贫人口实行准入，对防返贫救助对象的认定和扶持，严格标准和程序，做到公开、公平、公正，主动接受社会监督。

（三）商保承办，高效服务。防返贫保险由第三方商业保险机构作为承办主体，具体负责项目实施、运营和管理，借助商业保险机构健全的服务网络和专业的服务能力，为群众提供便捷高效、保障有力的理赔服务，政府给予一定比例的服务费用。

三、主要内容

（一）保障对象

全县所有临贫、易贫家庭人口。主要包括低保对象、特困人员、低保边缘家庭和支出型困难家庭等四类人群（原“十三五”期间建档立卡户过渡期内享受政策）。

（二）保险范围

保障对象符合下列情形之一，可申请防返贫保险：

1．申请之日前连续12个月内家庭人口因病住院，扣除医保、民政救助、全民健康补充医疗保险等各种保险、政策性救助后，累计自付医疗费用超过0.9万元的。

2．家庭成员注册正式学籍、在接受义务教育之外全日制学历教育（不含高费择校、中外合作办学）期间，以年支付学费、住宿费扣除教育资助、助学贷款等各种政策性补贴或救助后自付费用超过1万元的。

3．家庭因意外事故造成的财产损失，或产生的住院医疗费用，在责任方赔偿、商业保险赔付和社会理赔后自付费用超过1万元的。

4．因以上等原因导致家庭收入骤减，年人均可支配收入不达省定标准的。

（三）资金筹措

1．基数：设立800万元初始基金池。年度结余资金自动转入下一年度，每年以补差方式补齐基金。

2．资金来源：主要由县财政预算资金、上级专项及奖补资金、社会捐赠及扶贫项目收益等方面组成。

（四）实施时间

防返贫保险从2022年11月23日起实施，有效期至“十四五”末。

（五）认定程序

防返贫保险理赔对象认定，采取自下而上申请和自上而下筛查相结合，以自下而上申请为主、自上而下筛查为辅方式组织实施。从居民申请或有关部门筛查发现到县级乡村振兴部门认定一般不超过1个月。

1．自下而上申请流程：居民申请—村级上报—承办机构核查—村级评议公示—镇街初审—县级乡村振兴部门审核。

2．自上而下筛查流程：县级有关部门定期通过医保、教育、公安、民政、应急管理、网信、总工会、红十字等部门数据筛查发现—县级乡村振兴部门交办—承办机构核查—村级评议公示—镇街初审—县级乡村振兴部门审核。

一般家庭申报原则上需要授权委托民政部门对家庭资产等状况进行比对核查。

（六）理赔标准

本方案规定标准核查认定的保险对象，按以下标准分类实施理赔：

1．医疗理赔。防返贫保险对象因病住院扣除医保、涟康保、大病救助、临时救助、慈善捐助、工会补助等政策性救助后以自付费用0.9万元为防返贫保险起付线，达到此线的实行阶梯式理赔，按比例发放防返贫保险金。

理赔标准为：赔付起付线为0.9万元，扣除0.9万元起付线后自付费用在1万元（含）以下的赔付70%；1万元以上—2万元之间的赔付80%；2万元以上—4万元之间的赔付90%； 4万元以上的赔付95%。

一次性防返贫保险金额最高不超过20万元。

防贫保费不予理赔下列医疗费用：

（1）零售药店的医药费用（经审批的特药除外）；

（2）挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士、护工、VIP病房等服务项目费用以及伙食、娱乐等其他特需或者非医疗费用；

（3）各种美容、健美项目、非功能性整容矫形手术，减肥、增胖、增高项目，健康体检，气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目，预防保健性的诊疗项目，各类医疗咨询、鉴定等非疾病治疗项目的费用，各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

（4）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，自用的保健按摩、检查和治疗器械，眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目；

（5）各类器官（组织）移植的器官源（组织源）；

（6）应当由第三人负担的医疗费用；

（7）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（8）应当从工伤保险基金支付的医疗费用；

（9）未经基本医保结算的费用；

（10）经医疗专家组鉴定为不合理的医疗费用；

（11）在境外（含港澳台地区）就医的医疗费用；

（12）其他规定不可支付的费用。

为保证过渡期内政策相对稳定，原“十三五”期间建档立卡户理赔认定手续从简、从快。

2．教育理赔。防返贫保险对象注册正式学籍、在接受义务教育之外全日制学历教育（不含高费择校、中外合作办学）期间，年学费、住宿费扣除政策性补贴、资助和助学贷款后自付费用超过1万元的为防返贫保险起付线，超过部分实行阶梯式理赔，按比例发放防返贫保险金。

理赔标准为：赔付起付线为1万元，扣除1万元起付线后自付费用在1万元（含）以下部分按50%比例理赔，1万元以上部分按60%比例理赔。一次性防返贫保险金额最高不超过5万元。

3．因灾等意外事故理赔。防返贫保险对象因意外事故在责任方赔偿、商业保险赔付和社会理赔后以损失1万元为防返贫保险起付线，达到此线的实行阶梯式理赔，按比例发放防返贫保险金。

理赔标准为：赔付起付线为1万元，扣除1万元起付线后自付费用在1万元（含）以下部分按40%比例理赔，1万元以上—3万元部分按60%比例理赔，3万元以上部分按80%比例理赔。一次性防返贫保险金额最高不超过10万元。

属于交通事故类的，经司法等程序未得到相应赔偿或得到赔偿但损失仍然过重的，分类实施防返贫保险。财产损失过重的，参照意外事故防返贫保险标准实施理赔；医疗费用过高的，参照因病防返贫保险标准实施理赔；意外对他人造成伤害或财产损失的（违法行为除外），参照本条款执行。

4．收入保障理赔。防返贫保险对象因病、因学、因灾等客观原因导致家庭人均可支配收入低于省定标准的，履行相应程序后由承保机构予以补差理赔。

（七）政策衔接

基本医疗保险待遇中断、终止的，防返贫保险待遇同时中断、终止；基本医疗保险待遇恢复的，防返贫保险待遇同步恢复。基本医疗保险关系转出的，在参保年度内享受防返贫保险待遇。

（八）其他条款

1．对防返贫保险实施过程中发生的特殊情况或特殊个例，由村（居）委会提出申请，经镇街、县乡村振兴局初审，报县防返贫联席会议研究会办。

2．防返贫保险理赔对象主动放弃或自办理防返贫理赔手续起6个月内未履行理赔结算手续，且镇村提醒仍然无果的，均作放弃理赔处理。

四、保障措施

（一）加强组织协调。建立政府统筹、乡村振兴局牵头，镇街、相关部门配合，第三方机构承办的工作机制；县级建立乡村振兴、财政、医保、卫健、教育、民政、公安、应急管理、农业农村、残联、工信、总工会、红十字等部门及保险机构参加的防返贫联席会议制度，定期研究会办协调防返贫保险相关问题。

（二）落实责任分工。乡村振兴局要做好组织推动、政策衔接、宣传协调、督查检查及同相关部门做好规范资金使用管理等工作；医保、卫健、民政、教育、公安、总工会、红十字、残联、网信、应急管理等部门要建立数据共享及预警机制，定期筛查可能导致致贫、返贫的异常数据信息，及时反馈给乡村振兴局进行交办；民政、教育、医保、退役军人事务、残联、工信、市场监管、总工会等部门要按各自在防返贫保险政策落实中承担的职责，全面做好配合等工作；镇街要做好对象摸排，引导符合理赔对象户申报，协助承办保险公司开展案件调查、审核、评议、公示等业务工作。

（三）强化资金监管。承保机构设立专有账户，实行“统一管理、单独核算、封闭运行、专款专用”，规范财务管理、加强监督、接受审计，定期向县乡村振兴局报送资金使用情况，年度向县乡村振兴局提供第三方财务审计报告；县乡村振兴局会同财政、金融管理、纪委监委机关等部门适时开展防返贫保险资金督查检查工作。